我市職工基本醫(yī)療保險門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病兩種。
一、普通門診統(tǒng)籌待遇
自2024年1月起,職工醫(yī)保參保人在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診不受定點數(shù)量限制,定點醫(yī)療機構(gòu)間起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算。
（一）普通門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)
一個醫(yī)療年度內(nèi)，在職職工參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
醫(yī)療機構(gòu)級別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） | 統(tǒng)籌支付比例 | 最高支付限額（元/年） |
三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 800 | 60% | 6000 |
二級定點醫(yī)療機構(gòu) | 400 | 70% | |
一級定點醫(yī)療機構(gòu)、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) | 200 | 80% |
注：（1）退休職工統(tǒng)籌支付比例提高5個百分點。
（2）本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點中醫(yī)綜合性醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。
（3）退休職工普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至7000元。
（二）免費藥物
治療高血壓的基本藥物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片、氫氯噻嗪片）、治療糖尿病的基本藥物（二甲雙胍片、格列吡嗪片）、治療冠心病的藥物（硝酸異山梨酯片），向普通門診統(tǒng)籌在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)結(jié)算的職工參保人免費提供。一個醫(yī)療年度內(nèi)，免費藥物金額累計不超過240元，超過部分按照普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以報銷。
二、門診慢特病待遇
我市職工、居民執(zhí)行統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》和《門診藥品單獨支付病種目錄》。
（一）門診慢特病基本病種目錄
我市門診慢特病基本病種分為兩大類：
1.Ⅰ類病種
惡性腫瘤的門診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植（抗排異治療），嚴(yán)重精神障礙，其他精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，白血病。
2.Ⅱ類病種
骨髓增生異常綜合征，血友病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少性紫癜，原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，高血壓病伴并發(fā)癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無力，腦出血（恢復(fù)期、后遺癥期），腦梗死（恢復(fù)期、后遺癥期），帕金森病及帕金森綜合征，癲癇，運動神經(jīng)元病，肝豆?fàn)詈俗冃?，阿爾茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺間質(zhì)纖維化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性肌炎（皮肌炎），系統(tǒng)性血管炎，脊柱關(guān)節(jié)炎（強直性脊柱炎），系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。?，干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，生長激素缺乏癥，腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復(fù)治療，肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核，耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，進行性肌營養(yǎng)不良，人類免疫缺陷（HIV）病，多發(fā)性硬化，苯丙酮尿癥，四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥。
（二）門診藥品單獨支付病種目錄
銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動脈高壓、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、克羅恩病、潰瘍性結(jié)（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、遺傳性血管性水腫（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、子宮內(nèi)膜異位癥、黃斑病變、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、戈謝病、龐貝氏病。
（三）門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)門診慢特病與住院醫(yī)療費用累計，按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
醫(yī)療機構(gòu)級別 | 在職人員 | 退休人員 |
三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬元報銷85%；1萬-40萬元報銷88%；40萬-60萬元報銷90%。 | 起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬元報銷88%；1萬-40萬元報銷91%;40萬-60萬元報銷90% |
二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu) | 起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬元報銷90%；1萬-40萬元報銷93%；40萬-60萬元報銷90% | 起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬元報銷93%；1萬-40萬元報銷96%；40萬-60萬元報銷90% |
注：個人自擔(dān)超過6000元納入大額醫(yī)療費用二次報銷，6000-20萬元的部分報銷80%，20萬元以上的部分報銷90%，上不封頂。
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，Ⅰ類病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ類病種各定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行以下起付標(biāo)準(zhǔn)：
醫(yī)療機構(gòu)級別 | Ⅱ類病種(元/年) |
省（部）三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 800 |
其他三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 600 |
二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu) | 300 |
定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) | 0 |
注：本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點中醫(yī)綜合性醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。
同時選擇多家門慢定點醫(yī)療機構(gòu)的參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)所負擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)按照就高原則確定，累計計算。
（四）門診慢特病申請認(rèn)定
參保人在本市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診的，可向確診的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門提出辦理申請。在其他醫(yī)療機構(gòu)確診等不符合直接認(rèn)定的病種需要到指定的門慢認(rèn)定醫(yī)院集中辦理。
1.申辦“慢性病毒性肝炎”，“肝硬化”病種的：于每周三上午8:00-11:30（法定節(jié)假日除外）前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心歷山院區(qū)（歷山路46號）申請，或每周五上午8：00-11:30（法定節(jié)假日除外）前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心蟠龍山院區(qū)（港興西路2999號）申請；申辦“結(jié)核病”、“人類免疫缺陷（HIV）”病種的，工作日（節(jié)假日除外）到山東省公共衛(wèi)生臨床中心鮑山院區(qū)（歷城區(qū)烈士山東路12號）申請
2.申辦“精神障礙”病種的：于每周二至周四上午8：30～11:00（法定節(jié)假日除外）可前往山東省精神衛(wèi)生中心、濟南市精神衛(wèi)生中心（長清區(qū)萬德鎮(zhèn)小萬德村666號）、濟南市第二精神衛(wèi)生中心（天橋區(qū)標(biāo)山路10號），選擇其中一家辦理。
3．申辦其他病種：可于每周一或周二上午（法定節(jié)假日除外）到三家認(rèn)定醫(yī)院（中國人民解放軍九六〇醫(yī)院南院區(qū)、中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）其中一家的門慢認(rèn)定中心辦理。